入院時必要書類ダウンロードは→こちら

入院手続きに必要なもの

入院時に1階入退院窓口にて、下記の書類等をご提示ください。

• 入院誓約書　
  保証人、連帯保証人、捺印が必要となります。
  連帯保証人は原則として、保証人とは別世帯の方をお願いします。
• 診察券
  当院の受診歴がある方
• 入院歴確認書
  過去6ヶ月以内に、当院以外の病院（医院）に入院したことがある場合にご提出ください。
• 健康保険証・各種医療証（お持ちの患者様）、マイナンバーカード
  健康保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、健康保険高齢受給者証（70歳～74歳の方） 限度額適用・標準負担額減額認定証、各種公費負担医療受給者証、身体障害者手帳　等
• 労災が適用される場合は、事業主（勤務先）発行の指定用紙をご提出してください。
• 交通事故でご入院の場合は、入退院受付にて必ずお申し出ください。
• 退院証明書
  他医療機関で発行された証明書をお持ちください。(当院入院時以前6ヶ月以内に別の病院にご入院されていた場合)

入院費用のご請求とお支払い

• 入院費は月末締めて翌月15日頃にお手元へ請求書をお配りいたします。
• 請求書をお受け取り後は、10日以内にお支払いください。
• お支払い場所は、1階会計窓口にて下記の時間内にお願いいたします。

【入院費お支払い時間】

月曜日～土曜日	午前8時30分～午後8時
日曜日・祝日	午前8時30分～午後8時

※クレジットカード、デビットカードでのご精算もできます。

※クレジットカード、デビットカードでのご精算は午後5時までです。

使用可能なクレジットカード

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入院費の負担額　※2018年8月改定分適用

入院される病棟や、一人ひとりの治療の内容によって入院費用は異なります。費用や福祉制度、その他入院について心配な事やご不明な点がございましたら、医療相談員（MSW）又は医事課入院係にお気軽にご相談ください。

●健康保険による一部負担金（月額）

【70歳未満の方】

所得区分	自己負担限度額	多数該当
限度額適用認定証なし(3割負担)	約280,000円～約370,000円
①区分：ア 健保：標準報酬月額 83万円以上 国保：年間所得901万円超	252,600円＋(総医療費－842,000円)×1%	140,100円
②区分：イ 健保：標準報酬月額 53～79万円 国保：年間所得600～901万円	167,400円＋(総医療費－558,000円)×1%	93,000円
③区分：ウ 健保：標準報酬月額 28～50万円 国保：年間所得210～600万円	80,100円＋(総医療費－267,000円)×1%	44,400円
④区分：エ 健保：標準報酬月額 26万円以下 国保：年間所得210万円以下	57,600円	44,400円
⑤区分：オ (低所得者) 標準報酬月額が市区町村税の 非課税者等	35,400円	24,600円

【後期高齢医療証・高齢受給者証を受給の方】

適用区分		自己負担限度額	多数該当
現役並み所得者	現役Ⅲ　　　　　　　 課税所得 690万円以上	252,600円＋(総医療費－842,000円)×1%	140,100円
	現役Ⅱ　　　　　　　 課税所得 380万円以上	167,400円＋(総医療費－558,000円)×1%	93,000円
	現役Ⅰ　　　　　　　 課税所得 145万円以上	80,100円＋(総医療費－267,000円)×1%	44,400円
一般		57,600円	44,400円
低所得者Ⅱ		24,600円
低所得者Ⅰ		15,000円

【食事負担金】

所得区分	適用区分		食費（1食あたり）
上位所得者	Ａ		490円
一般	Ｂ		490円
非課税	Ⅱ	90日以内	230円
		90日超え	180円
	Ⅰ	70歳以上	110円

※適用区分Ⅱ・Ⅰの方･･･「標準負担額減額認定証」の提示

※回復期リハビリテーション病棟においては、患者さまの疾患等により生活療養費が発生する場合がございますが、入院料のご負担は軽減されますので、お支払い金額に大きな変化はございません。

【個室料（特別療養環境室）】

個室・２人室は原則として差額室料をいただきます。

病室区分	料金（１日につき）
個室(西館250,251,350,351)	16,500円
個室(本館222,223,225,322)	11,000円
２人室(西館252,352　本館213,301,311)	5,500円

【その他自費分（保健適用外）】※消費税込み *下記の利用があった場合、料金がかかります。

利用品目	料金
文書料(詳細は院内掲示をご参照ください)	550円～6,600円

• 退院時には、退院日までの入院費を請求させていただきますので、
  1階入退院窓口にてご精算ください。
• 入院費ご精算後に入院保証金をお返ししますので、必ず保証金預り証と印鑑をお持ちください。

※クレジットカード、デビットカードでのご精算もできます。

※クレジットカード、デビットカードでのご精算は事務手続きの都合上午後5時までとさせていただき
　ます。クレジットカードによるお支払い方法については、一括支払いのみ可能です。

使用可能なクレジットカード

当院では現在新型コロナウイルス感染症拡大防止の為、完全予約制での面会となっております。
予約方法の詳細は →こちらの資料(面会についてのお知らせ) をご確認ください。

• 患者さまへの飲食物の差し入れについては、主治医の許可が必要となる場合がございます。
  病棟看護師に事前にご相談下さい。
• 出入口(正面玄関)は、午後8時00分～翌朝7時30分まで施錠いたします。

当院入院中の患者様が、専門診療をうけるため他医療機関に外来受診する場合は、主治医の紹介状の他に、事務手続きの情報提供として、「入院中の患者様の他院受診について」の用紙が必要となります。外来受診する場合は必ず主治医にご相談ください。